容易誤診的疾病——腕尺管綜合征

投稿：手外三 王江鵬 

臨床中有很多容易引起手部感覺麻木的疾病，眾所周知的疾病有：頸椎病、腕管綜合征、肘管綜合征等......但還有一種容易被誤診的疾病，那就是腕尺管綜合征。

什么是腕尺管綜合征呢？單從字面理解，腕尺管不就是腕管綜合征+尺管綜合征合并在一起的疾病嗎？臨床中腕管和尺管是解剖名詞，指的是部位，而對應(yīng)的是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。該部位出現(xiàn)了損傷，進而表現(xiàn)出手指麻木、肌肉萎縮等臨床癥狀，這些一系列的臨床癥狀統(tǒng)稱為綜合征。

那腕尺管綜合征究竟是怎么一回事呢?我們先來了解一下腕尺管的解剖，腕尺管又稱為Guyon管，是一個骨性纖維鞘管(圖1)，頂由腕掌側(cè)韌帶組成、掌短肌組成，底由豆鉤韌帶及豆掌韌帶組成，外壁由屈肌支持帶、鉤骨鉤組成，內(nèi)壁由小魚際筋膜遠端及豌豆骨組成，尺神經(jīng)在Guyon管內(nèi)分為淺支和深支(圖2)，淺支通俗講為感覺支，僅支配掌短肌，負責(zé)環(huán)指尺側(cè)及小指兩側(cè)的感覺，故淺支損傷后，表現(xiàn)為感覺麻木，對運動無影響;深支為運動支，支配小魚際肌、3、4蚓狀肌、全部骨間肌、拇收肌和拇短屈肌的深頭，深支對手部精細動作主要是并指分指活動及小指的外展活動起主要作用，故深支損傷后，對手部活動有影響，而對手指感覺并無影響。

為什么稱腕尺管綜合征容易誤診呢?臨床中引起環(huán)小指感覺麻木的周圍神經(jīng)卡壓疾病中最為常見的為肘管綜合征，肘管綜合征在周圍神經(jīng)卡壓疾病中發(fā)病率僅次于腕管綜合征，排列第二，為尺神經(jīng)在肘部出現(xiàn)卡壓進而導(dǎo)致環(huán)小指感覺麻木，肌肉萎縮，臨床中的慣性思維使我們在遇到環(huán)小指感覺麻木的病人時第一時考慮的便是尺神經(jīng)在肘部出了問題，而對于發(fā)病率較低的腕尺管綜合征非專科醫(yī)師往往很難做出診斷。

通過一個病例與大家簡單分享下在臨床中如何對這兩種疾病進行鑒別。

安徽宿州的中年男子李某(化名)，從事車床配件加工工作，他經(jīng)常用扳手、螺絲刀、改錐等工具旋擰螺絲。兩個月前，李某無明顯誘因感左手小指兩側(cè)及環(huán)指尺側(cè)感覺麻木，左手尺背側(cè)感覺正常，短期內(nèi)出現(xiàn)左環(huán)小指并指分指活動受限，伴第一骨間背側(cè)肌萎縮，手部持物無力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診斷為左側(cè)肘管綜合征，擬行手術(shù)治療。

李某聽聞我院手外三病區(qū)的陳步國科主任擅長周圍神經(jīng)疾病的診治，遂來我院就診，經(jīng)過查體及相關(guān)檢查后，陳主任發(fā)現(xiàn)李某僅表現(xiàn)為左小指兩側(cè)及環(huán)指尺側(cè)感覺稍減退，手背尺側(cè)感覺正常，但肌肉萎縮明顯，陳主任懷疑李某不是肘部尺神經(jīng)有問題，可能是腕部尺神經(jīng)出現(xiàn)卡壓，也就是說應(yīng)診斷為左側(cè)腕尺管綜合征。為進一步明確診斷，吳堯主治醫(yī)師行肌電圖檢查，檢查結(jié)果表明李某尺神經(jīng)在肘部傳導(dǎo)速度正常，而尺神經(jīng)在腕部傳導(dǎo)速度明顯下降，這份肌電圖報告佐證了陳主任的初步診斷。李某手部肌肉萎縮明顯，需積極行手術(shù)治療，經(jīng)與其溝通手術(shù)細節(jié)后，在臂叢麻醉下手術(shù)順利進行，術(shù)中探查見尺神經(jīng)在深、淺支分叉處水腫明顯，局部瘀斑，與周圍組織黏連，在十倍顯微鏡下陳主任細心分離黏連的組織，徹底松解尺神經(jīng)，手術(shù)很順利。術(shù)后李某即感環(huán)小指麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后2月再次來我院復(fù)查，此時李某環(huán)小指已經(jīng)能夠并指分指，環(huán)小指麻木感覺已經(jīng)消失，他對此非常滿意，對陳主任贊不絕口。

通過上述病例，我們可以對肘管綜合征與腕尺管綜合征這兩種疾病有比較清晰的理解，歸納總結(jié)為：1、通過對患者的查體，對患者手部麻木的定位應(yīng)具體到哪個區(qū)域，尺神經(jīng)在前臂中下1/3段處發(fā)出尺神經(jīng)手背支，支配手尺背側(cè)感覺，所以肘管綜合征中患者除小指兩側(cè)及環(huán)指尺側(cè)感覺減退癥狀(圖6)外，還應(yīng)有手尺背側(cè)感覺麻木(圖7)，而腕尺管綜合征僅表現(xiàn)為環(huán)小指感覺麻木(僅淺支受累)或手指無感覺減退，僅表現(xiàn)為肌肉萎縮癥狀(僅深支受累);2、實驗室器械檢查尤為重要，特別是神經(jīng)肌電圖檢查，肌電圖檢查可以作為周圍神經(jīng)損傷診斷的金標(biāo)準，一份合格的肌電圖報告，對于周圍神經(jīng)損傷平面的定位舉足輕重。除肌電圖檢查外，還有神經(jīng)超聲等檢查也是不可或缺的。

陳步國主任提醒我們，上述病例應(yīng)為我們臨床醫(yī)師應(yīng)敲響警鐘，切不可靠臨床思維慣性做出診斷，在日益繁重的臨床工作中應(yīng)時刻保持清醒的臨床頭腦。同時告知廣大患者，周圍神經(jīng)損傷疾病診斷困難，手術(shù)風(fēng)險高，如需就醫(yī)，應(yīng)選擇專業(yè)的醫(yī)院，選擇的專業(yè)的醫(yī)師就診。