關于做好建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知
時間:2019-02-14 來源:徐州仁慈醫(yī)院 閱讀:次
為貫徹落實《徐州市健康扶貧工程實施意見》，全面實施建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務，保障建檔立卡低收入人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高低收入人口健康水平，現(xiàn)就做好建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務工作通知如下：
一、明確簽約服務任務目標
2018年至2020年，對建檔立卡低收入人口實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務政策全覆蓋。以服務雙方自愿為基本準則，充分宣傳動員，切實做到應簽盡簽。
二、明確簽約對象及范圍
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門要依據(jù)扶貧部門提供的核實核準的建檔立卡低收入人口信息，優(yōu)先為建檔立卡低收入人口提供家庭醫(yī)生簽約服務，開展健康評估、疾病甄別、合理用藥、引導就醫(yī)、轉(zhuǎn)診預約、康復指導等綜合服務，重點對老年人及患有高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重精神障礙等慢性病患者開展規(guī)范管理與健康服務。
三、明確簽約服務提供主體
建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔，采取家庭醫(yī)生團隊形式提供服務。充分借力發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在簽約服務中的作用，協(xié)同推進低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務工作。積極引入二級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員加入家庭醫(yī)生團隊，為低收入人口提供有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
四、明確簽約服務內(nèi)容
圍繞建檔立卡低收入人口健康管理全過程，結(jié)合服務對象個體健康狀況，針對性提供基本醫(yī)療及健康管理服務。主要提供服務內(nèi)容有：
（一）為建檔立卡低收入服務對象簽訂家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議，進行體格檢查，對其個人健康狀況綜合評估。
（二）建立居民電子健康檔案，及時更新醫(yī)療及健康管理信息，實現(xiàn)實時動態(tài)管理，并提供健康咨詢服務及健康生活方式指導。
（三）落實優(yōu)惠減免政策，在簽約機構(gòu)就診全年免交一般診療費個人付費部分。
（四）每年優(yōu)先為65歲及以上的建檔立卡低收入人口提供1次全面健康檢查，包括一般體檢、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、結(jié)合膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素、血鉀濃度、血鈉濃度）、血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖、腹部B超檢查。
（五）對簽約的建檔立卡低收入人口開展高血壓篩查，視情況及時轉(zhuǎn)診或隨訪評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪。
（六）對簽約的建檔立卡低收入人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（七）對簽約的建檔立卡低收入人口疑似結(jié)核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查，督促其及時就醫(yī)。對確診的結(jié)核病患者，開展推介轉(zhuǎn)診、入戶隨訪、督導服藥和結(jié)案評估。對停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。
（八）為簽約的有嚴重精神障礙的建檔立卡低收入人口每年至少提供四次隨訪，進行危險性評估，并開展分類干預。同時在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與（或）患者本人同意后，提供1次年度健康檢查（包括一般體檢、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
（九）對患有其他一般慢性疾病的簽約建檔立卡低收入人口，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力和條件，根據(jù)患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導，做好隨訪記錄，并同步更新居民電子健康檔案。
（十）提供“互聯(lián)網(wǎng)+”健康服務，依托手機APP等新媒體手段優(yōu)先向簽約的建檔立卡低收入人口開放居民電子健康檔案查詢功能，開展健康知識傳播和健康生活方式引導，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識，引導其加強個人自我健康管理，提升健康素養(yǎng)。
五、加強組織領導與保障
各地要高度重視，全面協(xié)調(diào)，將建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務工作納入脫貧攻堅、落實健康扶貧工作的重要措施之一，狠抓落實，高效推進。要積極出臺政策，創(chuàng)新服務舉措，切實保障困難人群的健康管理、基本醫(yī)療服務需求。要通過多種形式廣泛宣傳建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務有關政策，確保相關患者知曉政策、求助有門、受助及時。及時總結(jié)地方經(jīng)驗，推廣典型做法，充分發(fā)揮示范和引導作用。要注重宣傳貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作中涌現(xiàn)出的生動事跡和典型案例，努力營造全社會關注、支持低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務的良好輿論氛圍。
徐州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年9月18日
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