骨科專家蔣守海：選擇適合的手外傷運(yùn)動康復(fù)方法至關(guān)重要

　　手外傷時(shí)常用的功能康復(fù)療法很多，方法不同作用不同，當(dāng)然效果也就不同，那么如何選擇適合病人的康復(fù)治療方法呢?徐州仁慈醫(yī)院骨科專家蔣守海分析了以下幾種情況：

　　運(yùn)動療法

　　運(yùn)動療法是利用功能鍛煉，通過促進(jìn)功能恢復(fù)或功能代償途徑來促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的方法。對手外傷而言，基本康復(fù)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、肌肉功能練習(xí)、感覺訓(xùn)練等。

　　(1)關(guān)節(jié)活動度練習(xí)

　　關(guān)節(jié)活動度受限是需要解決的首要問題。除了少數(shù)因關(guān)節(jié)端變形或骨融合引起的骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直需行關(guān)節(jié)假體置換、關(guān)節(jié)成形等手術(shù)矯治外，大多數(shù)關(guān)節(jié)活動度障礙是由于關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶攣縮，或關(guān)節(jié)內(nèi)、外瘢痕粘連引起，稱為纖維性關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直。其處理方法通常是：

　?、訇P(guān)節(jié)活動度練習(xí)，即用主動或被動運(yùn)動，或兩者結(jié)合的助力運(yùn)動，逐步牽伸攣縮粘連的纖維組織，逐步地恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。

　?、诼樽砗笫┬惺址?，即一次撕斷攣縮或粘連的纖維組織，以期迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。此法容易損傷已因廢用，而削弱的骨骼及韌帶組織，引起骨折、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷或骨化性肌炎等并發(fā)癥，宜避免使用。

　?、垡蚶喂痰年P(guān)節(jié)攣縮及粘連，關(guān)節(jié)活動練習(xí)不能收效時(shí)，行關(guān)節(jié)松解手術(shù)，術(shù)后早期開始關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。

　　1.連續(xù)被動運(yùn)動(CPM)主要用于防治制動引起的關(guān)節(jié)攣縮以及用于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或炎癥引起的關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，并可促進(jìn)消腫。關(guān)節(jié)活動幅度、運(yùn)動速度和持續(xù)時(shí)間可酌情設(shè)定。一般活動幅度從無痛的活動范圍開始，酌情逐步擴(kuò)大;運(yùn)動速度一般選擇每分鐘1個周期，早期可更慢;運(yùn)動連續(xù)時(shí)間每日1次2~8h，或每日次1~2 h。

　　2.關(guān)節(jié)功能牽引 關(guān)節(jié)攣縮或粘連已經(jīng)形成者需通過關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，逐步牽伸攣縮及粘連的纖維組織來恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。纖維組織是一種粘彈性材料，在適度的外力牽伸下發(fā)生延長。其中大部分為一時(shí)性的彈性延長，在外力去除后將回縮;一小部分為持久性的塑性延長，是關(guān)節(jié)活動度改善的基礎(chǔ)。纖維組織在牽伸力量較大、持續(xù)時(shí)間較長以及組織溫度較高時(shí)作牽伸可獲得較大的塑性延長。故無論用主動、被動運(yùn)動或助力運(yùn)動進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，均需要用一定的力量，持續(xù)較長時(shí)間，或多次反復(fù)進(jìn)行，可獲較好效果，在熱療后或溫水浴中進(jìn)行也可獲較好效果。但是用力過大，引起明顯疼痛提示有組織損傷，可能引起修復(fù)反應(yīng)，增加瘢痕形成。同時(shí)疼痛引起保護(hù)性肌痙攣，保護(hù)纖維組織免受牽伸，治療反而不能起效。故操作時(shí)用力程度應(yīng)考慮患者局部感覺，以有一定的緊張、酸脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為宜。關(guān)節(jié)活動度練習(xí)時(shí)依每一關(guān)節(jié)所有受限的活動方向依次進(jìn)行主動、助力或被動運(yùn)動，可由治療師或患者的健肢進(jìn)行被動運(yùn)動或施加助力。

　　(2) 肌肉功能訓(xùn)練

　　除肌肉直接受損或其神經(jīng)支配受損外，創(chuàng)傷后制動及鄰近關(guān)節(jié)停止運(yùn)動可迅速引起廢用性肌萎縮。肢體制動時(shí)肌肉停止收縮，反射引起的肌收縮大大減少，神經(jīng)的向心及遠(yuǎn)心動相應(yīng)減少，神經(jīng)軸索流減慢，都可影響肌肉代謝，引起肌肉萎縮。早期預(yù)防萎縮特別重要。肌肉廢用性萎縮一般是可逆的，但長期嚴(yán)重的肌萎縮時(shí)肌肉有變性，最后肌肉纖維化不可逆轉(zhuǎn)，特別在正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷后，手內(nèi)部肌通常不能恢復(fù)，成為當(dāng)今的難題。

　　肌肉收縮通常分等張收縮和等長收縮兩種方式，用來防治肌肉萎縮。近年來又有利用專門器械進(jìn)行的等速練習(xí)。

　　1、等張練習(xí)：用等張收縮的方式進(jìn)行練習(xí)稱等張練習(xí)。肌肉收縮時(shí)克服阻力進(jìn)行自由的縮短，帶動關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體作大幅度運(yùn)動，此時(shí)肌肉內(nèi)張力取決于所受外加阻力的大小，在收縮過程中大致恒定，故稱等張收縮。由于伴有大幅度關(guān)節(jié)運(yùn)動，故又稱動力性練習(xí)。阻力增大時(shí)，可以募集更多運(yùn)動單元投入工作，產(chǎn)生更大的張力，這種大阻力的練習(xí)迅速引起肌肉疲勞，但可取得較好的增強(qiáng)肌力及增加肌肉體積的效果。

　　2、等長練習(xí)：用等長收縮的方式進(jìn)行肌肉練習(xí)稱等長練習(xí)，由于不引起明顯的關(guān)節(jié)運(yùn)動，故也稱靜力性練習(xí)。等長練習(xí)操作方便，可在肢體被固定、關(guān)節(jié)活動度嚴(yán)重受限或存在關(guān)節(jié)傷病不宜進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)進(jìn)行，以及時(shí)防治肌肉萎縮，使用廣泛。其缺點(diǎn)是被認(rèn)為主要增加靜態(tài)肌力，對改善肌肉運(yùn)動的精確性和協(xié)調(diào)性無明顯幫助，同時(shí)可能有角度特異性，即只對增強(qiáng)練習(xí)角度附近20度~30度范圍的肌力有效。

　　3、等速練習(xí)：用專門的等速練習(xí)器進(jìn)行。運(yùn)動時(shí)肢休推動練習(xí)器的杠桿繞與關(guān)節(jié)運(yùn)動軸心相一致的機(jī)械軸心運(yùn)動。此機(jī)械軸的旋轉(zhuǎn)速度預(yù)先設(shè)定，設(shè)定后不能被超過。肢體起動達(dá)到設(shè)定速度后運(yùn)動只能以等速進(jìn)行，故稱等速運(yùn)動。肌肉收縮所產(chǎn)生的運(yùn)動力矩同儀器產(chǎn)生同樣大小的阻力矩加以抗衡。等帶練習(xí)屬動力性練習(xí)，其主要特點(diǎn)是由儀器產(chǎn)生的阻力子隨時(shí)隨地與肌肉力量相匹配，使整個運(yùn)動幅度中的每一個段落都能承受預(yù)期的適宜阻力，以達(dá)到較理想的磨練效果。一般儀器適用于往復(fù)運(yùn)動，可同時(shí)對一組拮抗肌進(jìn)行訓(xùn)練，使其平衡發(fā)展。此外肌肉疲勞致肌力下降時(shí)，阻力也隨之下降，肌肉停止收縮時(shí)阻力即消失，不易引起肌肉過度疲勞或拉傷，故較安全。

　　當(dāng)設(shè)定的運(yùn)動速度較低時(shí)，如為每秒60度~120度，最大收縮產(chǎn)生的肌肉力矩較大，有利于發(fā)展肌力;設(shè)定的運(yùn)動速度較高時(shí)，如為每秒180度~300度，產(chǎn)生較低的力矩，但可多次重復(fù)進(jìn)行，有利于增強(qiáng)肌肉耐力。

　　4、手內(nèi)肌肌力練習(xí)：適用器械及抗阻練習(xí)方法很少，練習(xí)時(shí)應(yīng)按肌力練習(xí)的原則，盡量用力捏皮球或挑動橡皮筋網(wǎng)，維持?jǐn)?shù)秒，然后放松。要求肌肉經(jīng)10~20次收縮即感到肌肉疲勞時(shí)為完成一次練習(xí)。各種動作依次進(jìn)行，每日練習(xí)1次。

　　(3)作業(yè)治療

　　是將腦力和體力綜合運(yùn)用于日常生活活動、游戲、運(yùn)動和手工藝等活動中，針對手功能障礙進(jìn)行治療方法。大致分為生活自理能力、創(chuàng)造價(jià)值的職業(yè)工作能力和消遣娛樂活動的能力。

　　作業(yè)療法主要進(jìn)行下列素質(zhì)的訓(xùn)練：

　　1、運(yùn)動技能素質(zhì)：肌力、耐力、關(guān)節(jié)活動范圍，調(diào)節(jié)肌張力，改善運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，學(xué)習(xí)粗大動作及精細(xì)動作技巧。

　　2、感覺技能素質(zhì)：進(jìn)行視覺、聽覺、觸覺、本體感覺、實(shí)體覺、平衡覺訓(xùn)練。

　　智能素質(zhì)：包括理解力、記憶力、集中注意力、判斷能力、推理能力、創(chuàng)造力、想象力、組織安排能力等。

　　3、心理素質(zhì)：包括獨(dú)立不依賴;積極性和主動性;順應(yīng)性;現(xiàn)實(shí)性;自制力及自尊心。

　　4、社交素質(zhì)：有集體精神、合群性、合作共事精神等。

　　(4) 感覺訓(xùn)練

　　對感覺減退的患者，一般認(rèn)為有可能通過系統(tǒng)的感覺訓(xùn)練促進(jìn)其恢復(fù)，感覺訓(xùn)練可結(jié)合于運(yùn)動療法或作業(yè)療法中進(jìn)行。方法舉例如下：

　　1、令患者閉眼，治療師用不同硬度的物件觸壓患手，令患者感知，然后睜眼核對之，反復(fù)進(jìn)行多次。感覺有進(jìn)步時(shí)減輕觸壓力度。

　　2、用盛有冰水或溫水的試管接觸皮膚，令區(qū)分之。感覺有進(jìn)步時(shí)縮小試管內(nèi)與皮膚溫度差的。