腦血管疾病康復(fù)指導(dǎo)

　　一、【入院指導(dǎo)】

　　1.熱情接待，了解病情及心理狀態(tài)，進行初步評估。

　　2.介紹科室一般情況：介紹科主任、護士長、管床醫(yī)生、管床護士的姓名，醫(yī)生查房治療、護理及就餐時間安排，介紹環(huán)境，宣傳探陪，作息及浴室管理制度。

　　3.介紹疾病的有關(guān)知識：

　　腦血管疾病是指因各種病因使腦血管病變引起腦部疾病的總稱。臨床上分為急性和慢性兩種。急性又稱腦血管意外、卒中或中風，包括血性的腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔的出血，缺血性的腦血栓形成、腦血栓及短暫性腦缺血發(fā)作等。慢性主要有腦動脈硬化癥、血管性癡呆等。腦血管疾病是常見病、多發(fā)病，病死率與致殘率均高，為減輕致殘程度，最大限度得發(fā)揮病人的殘存功能，提高病人的生活質(zhì)量，護士應(yīng)指導(dǎo)病人及家屬掌握康復(fù)護理知識。

　　二、【心理指導(dǎo)】

　　1.首先應(yīng)向家屬與病人交代清楚，康復(fù)不是病后吃好、穿好、休息好，應(yīng)是最大限度的發(fā)揮病人的殘存功能，要鼓勵病人積極訓(xùn)練，康復(fù)工作貫穿始終。

　　2.進行康復(fù)訓(xùn)練，特別是行走訓(xùn)練時，病人不可過于自信，在無人陪護或看護下不要自行起立或移動身體，以免發(fā)生跌倒等意外。

　　3.有語言障礙的病人，要耐心作語言再訓(xùn)練，提高病人訓(xùn)練積極性，誘導(dǎo)病人集中注意力，減少干擾，堅持訓(xùn)練。

　　4.病人訓(xùn)練中出現(xiàn)情緒煩躁、不肯訓(xùn)練時。應(yīng)了解病人的思想動態(tài)，說明訓(xùn)練的重要性、必要性和循序漸進性，對病人的每一點進步都應(yīng)給予肯定和鼓勵。

　　5.找家屬與有關(guān)人員談話，爭取他們的支持，言明康復(fù)訓(xùn)練的積極意義及對病人生存質(zhì)量的影響，努力取得家人的信任與合作。

　　6.康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)定期進行評估，以了解病人康復(fù)訓(xùn)練進展情況，及時修改訓(xùn)練計劃，告訴病人不要因某些重復(fù)訓(xùn)練而煩躁，應(yīng)盡力配合。根據(jù)病人情況，可每周或每月甚至半年安排一次評估。

　　三、【檢查治療指導(dǎo)】

　　(一)床上訓(xùn)練指導(dǎo)：急性腦血管疾病的病人，大多意識障礙癱瘓臥床，在搶救病人生命的同時，也應(yīng)重視肢體功能的康復(fù)。為了減少長期臥床帶來的關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等神經(jīng)功能障礙，早期應(yīng)指導(dǎo)病人與家屬做好以下工作。

　　1.良肢位的擺放：

　　(1)平臥位時：肩關(guān)節(jié)屈45度，外展60度，無內(nèi)外旋;肘關(guān)節(jié)伸展位;腕關(guān)節(jié)背伸位，手心向上;手指及各關(guān)節(jié)稍屈曲，可手握軟毛巾等，注意保持拇指的對指中間位;髖關(guān)節(jié)伸直，防止內(nèi)旋外旋;膝關(guān)節(jié)屈曲20~30度，(約一直立位拳頭高)，墊一軟毛巾或軟枕;踝關(guān)節(jié)于中間位;擺放時順手托起足跟，防止足跟韌帶萎縮而引起足下垂，不掖被或在床尾雙足部堆放物品壓下雙足，足底墊軟枕。

　　(2)健側(cè)臥位時：健手屈曲外展，健肢屈曲，背部墊軟枕，患手置于胸前并墊軟枕，手心向下，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸直;患肢置于軟枕上，伸直位或膝關(guān)節(jié)稍屈位(20~30度)。

　　(3)患側(cè)臥位時：背部墊軟枕，60~80度傾斜為佳，不可過度側(cè)位，以免引起窒息;患手可置屈90度位放于枕邊，健手可置于胸前或身上;健肢屈曲，患肢伸直呈邁步或屈曲狀，兩下肢間最好墊軟枕，以免壓迫患肢，影響血液循環(huán)。

　　2.被動運動：病人病情穩(wěn)定后，出了注意良肢位的擺放，無論是神志清楚還是昏迷病人，都應(yīng)早期開展被動運動。

　　(1)肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外等，以病人能耐受為度，昏迷病人最大可達功能位，不能用力過大，幅度由小到大，共2~3分鐘為宜，防肩關(guān)節(jié)脫位。

　　(2)肘關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋等，用力適宜，頻率不可過快共2~3分鐘。

　　(3)腕關(guān)節(jié)曲背、背伸、環(huán)繞等。各方位活動3~4次，不可過分用力，以免骨折。

　　(4)手指各關(guān)節(jié)的屈伸活動、拇指外展、環(huán)繞及與其于四指的對指，每次活動時間為5分鐘左右。

　　(5)髖關(guān)節(jié)外展位、內(nèi)收位、內(nèi)外旋位，以病人能耐受為度，昏迷病人外展15~30度，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋均為5度左右，不可用力過猛，速度適中，工活動2~3次為宜。

　　(6)膝關(guān)節(jié)屈、伸位，旋內(nèi)、旋外等，共活動2~3分鐘。

　　(7)踝關(guān)節(jié)跖屈、趾伸、環(huán)繞位等，共活動3分鐘，不可用力過大，防止扭傷。

　　(8)趾關(guān)節(jié)各趾的屈、伸及環(huán)繞活動，共4~5分鐘。

　　被動運動每日可進行2~3次，并按摩足心(涌泉穴)、手心(勞宮穴)、合谷穴、曲池穴等，幫助病人按摩全身肌肉，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮。

　　3.主動運動：當病人神志清醒，生命體征平穩(wěn)后，即可開展床上的主動訓(xùn)練，以利肢體功能的恢復(fù)。

　　(1)Bobarth握手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患手拇指下面，于四指相對應(yīng)交叉，并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié)，以健手帶動患手上舉，在30度、60度、90度、120度時，可視病人情況要求病人保持5~15分鐘左右，要求病人手不要晃動，不要不要憋氣或過分用力。

　　(2)橋式運動：囑病人平臥，雙手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不能搖晃，兩膝關(guān)節(jié)盡量并攏。作此動作時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人不要過分用力、憋氣等，保持平靜呼吸，時間可從5秒開始，漸至1~2分鐘，每日可做2~3次，每次做5下，這對腰背肌、臀肌、股四頭肌均有鍛煉意義，有助于防止甩髖、拖足等不良步態(tài)的發(fā)生。

　　(3)床上移行：教會病人以健手為支點在床上進行上下移行。健手握緊床頭欄桿，健肢助患肢直立于床面，如橋式運動狀，臀部抬離床面時順勢往上或往下做移動，即可自行完成床上的移動。若病人健手力量達到五級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)向下健側(cè)或患側(cè)翻身。

　　(二)床邊活動指導(dǎo)

　　1.起床：①由健側(cè)起，囑病人以Bobarth握手將上身盡量移近床邊，雙手伸向床邊，帶動軀體側(cè)身;健肢足插入患側(cè)膝關(guān)節(jié)下，帶動患肢移出床平面并緊靠床邊放下，以健手肘關(guān)節(jié)撐住床面，護士可以從正面扶住患者肩以幫助患者起床。由患側(cè)起，準備情況與由健側(cè)起基本相同，起床時以健手手掌撐在胸前的床平面上，以助起床。這兩種起床法省力、安全，當病人習(xí)慣后，不論在何床面，都能自行起床。

　　2.患側(cè)平衡訓(xùn)練：幫助病人患手肩關(guān)節(jié)取外展45度位;肘關(guān)節(jié)伸直、外旋;腕關(guān)節(jié)被動背曲90度;五指分開支撐在床面。如病人患手伸展不充分時，護士和家屬可以臂部壓住患手，用靠近病人側(cè)的手肘關(guān)節(jié)抵住病人的肘關(guān)節(jié)，兩肩相抵，助病人伸直肘關(guān)節(jié)，病人雙下肢并攏，足底著地或放置在踏腳凳上，要求病人軀干部盡量往患側(cè)傾斜，停留一段時間后再坐直，反復(fù)訓(xùn)練。當病人重心移動困難時，可借病人健手觸摸置于患側(cè)前方的物品或手來幫助訓(xùn)練。

　　3.站立：助病人雙足放平置于地面，兩腿分開與肩同寬，雙手以Bobarth握手盡量向前伸直，低頭，彎腰，收腹，重心漸移向雙下肢，協(xié)助人員雙手拉病人肩關(guān)節(jié)助病人起立。如病人患肢力量較弱不能踩實地面時協(xié)助人員可以雙膝抵住病人患肢膝關(guān)節(jié)，雙足夾住患足，病人將雙手置于協(xié)助人員的腰部，以協(xié)助輕松起立，但病人不可用力拉扯其衣服等，以防跌倒。

　　4.站相訓(xùn)練：教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直?？捎么┮络R來協(xié)助患者自行糾正站相中的不良姿勢。

　　(三)下床活動指導(dǎo)

　　1.行走訓(xùn)練指導(dǎo)：行走前，下肢肌力應(yīng)達四級，最好在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進行，以免產(chǎn)生誤用綜合征，遺留一些難以糾正的步態(tài)。

　　(1)步幅均勻，頻率適中。

　　(2)伸髖屈膝，先抬一足跟部，重心轉(zhuǎn)移，另一腳足跟亦先著地，重心又轉(zhuǎn)移至后足，開始下一個步態(tài)周期。

　　(3)上下樓梯訓(xùn)練：上樓梯已于下樓梯，訓(xùn)練時應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進行，應(yīng)從10cm高度開始逐級訓(xùn)練，以免跌傷或造成異常步態(tài)。

　　(4)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練教病人立于床位欄桿處，雙手與肩同寬抓住欄桿，兩眼平視，雙下肢與肩同寬站立，有條件者患足底墊一30度傾斜角的楔形板，以利于膝關(guān)節(jié)伸直囑患者收腹挺胸直腰狀往下半蹲，體會重心由髖部漸至雙下肢的感覺。每日訓(xùn)練2~3次，每次15分鐘，可達到病人曲膝曲髖、拖足、甩臂等不良姿勢。

　　2.日常生活動作訓(xùn)練(ADL):

　　(1)擊球：可教病人雙手交替拍球或擊氣球，以訓(xùn)練病人的協(xié)同運動，促進病人無意識的自行活動。

　　(2)編織毛線：這屬于精細動作訓(xùn)練，既有利于訓(xùn)練病人的眼手配合，又有利于感覺、感官等知覺的培養(yǎng)，有利于大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。

　　(3)如果病人有興趣，還可開展一些其他方面的訓(xùn)練，如撿豆子、撥算珠、手工藝制作、書法、跳舞等，還可開展一些戶外活動，以促進病人生活自理能力，早日回歸家庭與社會。

　　(四)語言訓(xùn)練

　　1.口腔操：教病人撅嘴、鼓腮、呲牙、叩齒、彈舌等。每個活動做5~10次。

　　2.舌運動：張大嘴，做舌的外伸后縮運動;將舌尖盡量伸出口外，添上、下嘴唇、左右口角;并做舌繞口唇的環(huán)繞運動、舌舔上腭的運動。每項運動重復(fù)做5次，每日2~3次。

　　3.教病人練習(xí)發(fā)[pa、ta、ka],先單個連貫重復(fù)，當病人能準確發(fā)音后，三個音連在一起重復(fù)(即pa、ta、ka),每日重復(fù)訓(xùn)練多次，直到病人訓(xùn)練好為止。

　　4.呼吸訓(xùn)練：當病人存在呼吸不均勻現(xiàn)象時，應(yīng)先訓(xùn)練病人呼吸;雙手摸病人兩胸肋部，囑病人均勻吸氣，吸氣未囑病人稍停，雙手向下壓囑病人均勻呼氣，如此反復(fù)。亦可教病人先用口吸氣，再用鼻呼氣，以利調(diào)整呼吸氣流，改善語言功能。

　　5.利用圖片、字卡、實物等強化病人記憶，早期還可利用抄寫、自發(fā)書寫、默寫等方法加強病人的語言記憶功能，要求病人多讀，大聲的讀，以刺激記憶。

　　語言訓(xùn)練是一個復(fù)雜的過程，需要各方面人員，特別是醫(yī)護患與家屬的共同努力，按康復(fù)醫(yī)生的要求，循序漸進，不能急于求成。

　　(五)吞咽障礙指導(dǎo) 當病人留有球麻痹、假性球麻痹癥狀時，?？沙霈F(xiàn)不停的咳嗓子、飲水反嗆或者嗆食現(xiàn)象。為此應(yīng)給病人以下指導(dǎo)：

　　1. 飲食以清淡、少渣 、軟食為主，面包、饅頭可裹汁食用。飲水反嗆明顯時，應(yīng)盡量減少飲水，以湯、汁代替。

　　2. 進食時抬高30~45度。

　　3. 進食前可先用冰水含漱或并棉棒刺激咽喉部(因為這些現(xiàn)象多因懸雍垂的腫脹大下降所致，冷刺激咽喉部，懸雍垂腫脹可好轉(zhuǎn)，異物感消失)，以利水和食物的通過。通常在刺激四五天至十天左右，這些癥狀可明顯好轉(zhuǎn)或消失。

　　四、【飲食指導(dǎo)】

　　1.急性期病人應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。

　　2.限制鈉鹽攝入(少于3g/日)，因為鈉潴留會增加腦水腫。

　　3.昏迷不能進食者鼻飼流質(zhì)4—5次，200—300ml/次，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蛋湯、米湯等。流質(zhì)應(yīng)煮沸消毒冷卻后再喂。

　　4.恢復(fù)期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物。多食蔬菜及水果，避免辛辣食物、戒煙酒、保持大便通暢。

　　五、【出院指導(dǎo)】

　　1.康復(fù)訓(xùn)練要持之以恒，需要有耐心、信心、恒心、神經(jīng)功能的恢復(fù)一年內(nèi)最快，如長期堅持訓(xùn)練，有恢復(fù)進展的可能 。

　　2.康復(fù)訓(xùn)練最好有專人陪護，有目的計劃循序漸進，定期回院復(fù)查。