如何提高病歷質(zhì)量？說說那些YYDS（醫(yī)院的事）

病歷是醫(yī)療診治過程的重要文件，它客觀完整記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)和科研的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料，也是患者進(jìn)行報(bào)銷費(fèi)用、鑒定傷殘、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故評(píng)定的法律依據(jù)。對(duì)于剛工作的年輕醫(yī)生來說，需要帶教醫(yī)生指導(dǎo)規(guī)范書寫病歷，幫助他們更好的認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性。

“病歷檢查專家團(tuán)隊(duì)”是如何把關(guān)病歷質(zhì)量的?

在徐州仁慈醫(yī)院，就有這樣一個(gè)“病歷檢查專家團(tuán)隊(duì)”嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，由業(yè)務(wù)院長張貫林帶頭，質(zhì)控科組織、兄弟科室及各臨床科室科主任、副主任組成，涵蓋骨科、綜合內(nèi)科、綜合外科等各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，團(tuán)隊(duì)成員自發(fā)加入，共30余人。其中張貫林、韓錫林、郭文峰等多人均為從醫(yī)30多年的技術(shù)專家;手外科大科主任朱輝、足踝二科主任徐明亮、ICU主任許艷軍等15人均為黨齡10年、甚至20年以上的老黨員同志。

為了方便溝通，團(tuán)隊(duì)成員建立了一個(gè)微信群，每當(dāng)遇到需要指導(dǎo)的科室，團(tuán)隊(duì)組長質(zhì)控科章紅主任就會(huì)在群里發(fā)布檢查安排。無論是誰，只要看到信息，都會(huì)第一時(shí)間報(bào)名積極參加，每位主任都非常樂于指導(dǎo)年輕醫(yī)生，幫助他們成長和進(jìn)步。

每個(gè)月專家團(tuán)隊(duì)會(huì)不定期到出現(xiàn)問題較多的科室進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)。在指導(dǎo)的過程中，各專家之間也有分工，以張貫林院長帶領(lǐng)的?？瀑|(zhì)量團(tuán)隊(duì)主要到病房與患者溝通，檢查醫(yī)生在書寫病歷時(shí)是否將病史應(yīng)問盡問、是否有其他受傷部位等問題，然后告訴醫(yī)生應(yīng)該如何處理。以章紅主任帶領(lǐng)的病歷文書質(zhì)量團(tuán)隊(duì)則觀看病歷書寫是否完善，對(duì)于患者診療過程中出現(xiàn)的各種情況醫(yī)生是否有效記錄。以郭文峰主任、許艷軍主任帶領(lǐng)的急診重癥團(tuán)隊(duì)則重點(diǎn)關(guān)注疑難危重患者的病歷。以朱輝、陳步國帶領(lǐng)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，檢查手術(shù)方案，同時(shí)把最新的手術(shù)方式傳授給各位醫(yī)師。

把客觀、規(guī)范書寫病歷當(dāng)成一種習(xí)慣

有一次，張貫林院長發(fā)現(xiàn)一位患者有吸煙史卻“瞞報(bào)”了。張?jiān)洪L借此教育醫(yī)師們：“吸煙是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。吸煙的患者在手術(shù)中氧耗的需求增加，也是醫(yī)生在術(shù)中必須考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。有很多患者會(huì)隱瞞自己吸煙的情況，這給治療帶來了很大的風(fēng)險(xiǎn)。所以在詢問患者吸煙、喝酒史的時(shí)候，一定要向他們闡明吸煙、喝酒的危害，讓他們?nèi)鐚?shí)回答，規(guī)避隱瞞。”

檢查時(shí)，張?jiān)洪L經(jīng)常說：“我們那一代醫(yī)生沒有你們現(xiàn)在這么先進(jìn)的治療手段和輔助工具，給患者看病就是靠最原始的“望、觸、叩、聽”，很多骨折的患者都是靠醫(yī)生一遍一遍去摸索。我們那時(shí)候?qū)懖v也沒有電腦，都是醫(yī)生一個(gè)字一個(gè)字寫出來，很多醫(yī)生急診做了一夜手術(shù)，下夜班還要加班加點(diǎn)寫手術(shù)記錄，因?yàn)閾?dān)心不及時(shí)記錄導(dǎo)致病歷內(nèi)容不夠客觀、完整?？陀^、規(guī)范書寫病例對(duì)于我們來說已經(jīng)是一種習(xí)慣了。什么是敬業(yè)?敬業(yè)就是把認(rèn)真工作當(dāng)成一種習(xí)慣，不要滿足于普普通通的工作表現(xiàn),要做就要做得最好,才能成為患者喜歡的醫(yī)生。”

每次指導(dǎo)完畢，團(tuán)隊(duì)成員都會(huì)寫下發(fā)現(xiàn)的問題交給各位醫(yī)生，以便他們整改提高，同時(shí)也會(huì)將每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題反饋給團(tuán)隊(duì)組長章紅主任，由章紅主任匯總后發(fā)至溝通群大家一起討論。據(jù)統(tǒng)計(jì)2021年6-12月病歷檢查專家團(tuán)隊(duì)共去過13個(gè)病區(qū)，指導(dǎo)過76位醫(yī)生關(guān)于154位患者的治療和病歷書寫。

徐州仁慈醫(yī)院院長宗亞力在管理人員例會(huì)中講到：“國家“十四五”發(fā)展規(guī)劃提出了高質(zhì)量發(fā)展，推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，可以看出，政府管理越來越“精準(zhǔn)”“規(guī)范”。作為管理者，一定要看清國家和社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，科主任要不斷學(xué)習(xí)、思考，提升自身的管理能力，“精準(zhǔn)”“規(guī)范”也是醫(yī)院管理的目標(biāo)。仁慈醫(yī)院核心價(jià)值觀是“愛”，作為醫(yī)者要永遠(yuǎn)葆有“仁慈之愛”，在行醫(yī)路上堅(jiān)守初心，竭盡所能去挽救病人、救死扶傷。”