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            在守正創(chuàng)新中凝聚DRG改革的磅礴力量

            時間:2022-04-12來源:未知 閱讀:

            在守正創(chuàng)新中凝聚DRG改革的磅礴力量
                ——致各定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務工作者的一封信

            各定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務工作者:

            根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署,我們正在全市范圍內(nèi)迅速、全面、精準地推進住院醫(yī)療服務按DRG付費改革。這是一場醫(yī)保支付方面的深刻變革,涉及到各醫(yī)療機構(gòu)基金份額分配,沖擊著醫(yī)務人員固有的診療服務意識,也進一步規(guī)范了醫(yī)保部門的服務管理行為。

            DRG對很多人來講是一個陌生事物。改革推進過程中,大家有一些疑問、困惑,甚至是怨言,這非常正常,關鍵是我們要在找準問題的前提下,準確認識DRG、合理使用DRG,在守正創(chuàng)新中凝聚起DRG改革的磅礴力量,共同推進我市DRG付費改革走向成功。基于此,我們組織有關人員對當前大家關心的9個方面的問題進行了梳理,供大家在工作中參考。

            一、什么是DRG?

            按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,簡稱DRG)是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一,實質(zhì)上是一種病例組合分類方案。DRG分組的基本理念是:疾病類型不同,應該區(qū)分開;同類病例但治療方式不同,亦應區(qū)分開;同類病例同類治療方式,但病例個體特征不同,也應區(qū)分開。為了實現(xiàn)上述分組理念,疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別;治療方式通過“手術或操作”來區(qū)分;病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)、其它診斷尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來反映。

            DRG付費實質(zhì)上是按病組付費,從醫(yī)院“點菜”醫(yī)保“買單”的“后付費”醫(yī)保付費模式,轉(zhuǎn)型為醫(yī)保“打包”的“預付費”醫(yī)保付費模式,是我市大力推行的按病種收付費的升級版。

            二、為什么要推行DRG?

            DRG是有效控制醫(yī)療費用不合理增長,建立公立醫(yī)院運行補償新機制,實現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏和推進分級診療、促進服務模式轉(zhuǎn)變的重要手段和可行模式。DRG付費與按項目付費相比,其主要區(qū)別在于:對于醫(yī)保管理部門來講,在基金總額控制指標制定方面,由醫(yī)保局為每家醫(yī)療機構(gòu)分配基金總額預算指標,變?yōu)榱送粎^(qū)域或者同一層級的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身工作量自行分配基金。對于醫(yī)療機構(gòu)來講,各項醫(yī)療服務(包括藥品、耗材、檢查)由醫(yī)療機構(gòu)的贏利項目變?yōu)榱俗陨矸粘杀?。對于參保人員來講,自醫(yī)療機構(gòu)的主動控費動力不斷增加的情況下,可以有效減輕參保人員個人醫(yī)療費用負擔,引導和推進分級診療。

            為此,國家醫(yī)療保障局決定在全國范圍內(nèi)推廣按病種付費模式,專門印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,要求到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋全國所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu),基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?;鹑采w。

            三、CHS-DRG的ADRG和細分組方案是怎么形成的?

            CHS-DRG的制定,依托于中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會,建立了常態(tài)化臨床論證機制。由中華醫(yī)學會30個分會44名主委、副主委,29名常務委員,150余名專家,及243名醫(yī)保、病案管理者共同參與,召開36次論證會,形成最新的ADRG376組核心分組;由中華口腔醫(yī)學會5名專委會主任、副主任,及多名醫(yī)保及病案管理者參與,開展口腔科核心分組的臨床論證??梢哉fCHS-DRG集結(jié)了全國最權威的臨床專家智慧形成分組,豎起了全國標桿。

            同時,國家醫(yī)療保障局收集了30個試點城市從2016年到2021年間1億多份住院病歷數(shù)據(jù),以大數(shù)據(jù)支撐,最終形成最新的628組細分分組,應該說可以充分代表每個病例的特點。

            四、我市細分組方案和病組點數(shù)是如何形成的?

            我市細分組方案以國家醫(yī)療保障局376組核心分組為依據(jù),遵循“同一個DRG內(nèi)的病例臨床過程相似,資源消耗相近”的規(guī)定,為了更加照顧醫(yī)療機構(gòu)的實際需求,在國家628組細分分組的基礎上,進一步細分了“伴嚴重(一般、不伴)合并癥或并發(fā)癥”。各DRG的基準點數(shù)嚴格按照前三年歷史運行數(shù)據(jù)計算得出。考慮到DRG啟動之初的幾年數(shù)據(jù)質(zhì)量不穩(wěn)定的因素,2022年至2023年,計算基準點數(shù)時使用的前三年費用占比為1∶2∶7;2024年及以后年度,確定為3∶3∶4。近期,2022年度的細分組方案和基準點數(shù)將征求大家的意見和建議,然后經(jīng)專家論證,進一步調(diào)整優(yōu)化后正式予以公布。

            五、醫(yī)療機構(gòu)如何盡快適應DRG這一新的醫(yī)保支付方式?

            第一,醫(yī)療機構(gòu)需要及時調(diào)整發(fā)展理念。在打包付費的前提下,如果多開藥、多開貴藥,多開耗材、多開貴的耗材,多做檢查,就一定會超出打包支付的費用,超出的部分就需要醫(yī)療機構(gòu)自己承擔,會成為沉重的負擔。所以要調(diào)整理念,把水分擠干,把診療路徑達到最優(yōu),結(jié)余下來的費用才是醫(yī)療機構(gòu)的價值體現(xiàn)。

            第二,醫(yī)療機構(gòu)需要主動進行臨床路徑的標準化。原來對于一種病的治療,不同的醫(yī)院臨床路徑不一樣,同一個醫(yī)院的不同醫(yī)生臨床路徑也可能不一樣,治療過度個性化?,F(xiàn)在有國家分組的約束,必將鼓勵以國家病組分組方案為平臺,形成比較高效、趨同、標準化的臨床路徑。

            第三,醫(yī)療機構(gòu)需要改變管理理念。醫(yī)院可能以后不一定要做大做全,做大做全反而會給醫(yī)院帶來沉重的負擔,而是要選擇適合本醫(yī)院的、有自身特色的發(fā)展方向。

            六、如何正確看待病例的盈利和虧損?

            第一,組內(nèi)病例有的盈利,有的虧損,這是非常正常的現(xiàn)象。DRG為“病例組合”,同一個DRG內(nèi)可能涵蓋幾十個、甚至上百個病種,他們臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗相近,但不絕對相同,所以每一份病例的費用就會圍繞著基準點數(shù)上下波動。

            第二,破除“每一份病例都要盈利”的錯誤理念。DRG付費模式下,醫(yī)療機構(gòu)應該變“向每一份病例要盈利”為“向每一份病例要效益”,在嚴格執(zhí)行好臨床路徑的前提下,根據(jù)DRG臨床路徑測算出特殊病例的實際付費空間,在院內(nèi)賦予這些特殊病例一個新的權重作為院內(nèi)考核的標準,用盈利病例結(jié)余下來的錢彌補院內(nèi)賦予權重的病例的正常虧損,最后追求總體盈利。這樣既能保證科室開展治療大重病技術的積極性,又能達到合理控制成本的目的。基于病例盈虧互補的情況,醫(yī)療機構(gòu)也應該同步完善院內(nèi)薪酬和考核體系,逐步調(diào)整為主要以醫(yī)生的工作量、工作難度和工作效率為評價指標,合理進行績效分配,破除簡單地以盈利多少進行績效分配的固有做法。

            第三,目前制度上已經(jīng)有了一些措施彌補個別病例的大幅虧損?!缎熘菔谢踞t(yī)療保險住院費用DRG點數(shù)付費辦法》對于高倍率病例、高額費用病例的醫(yī)保支付機制進行了明確,部分因為情況特殊,即使執(zhí)行了規(guī)范臨床路徑仍然會大幅虧損的病例將會得到適當補償。

            當然,由于歷史數(shù)據(jù)的不真實、不準確,導致個別DRG點數(shù)過低,可能出現(xiàn)組內(nèi)大部分病例都會虧損的情況。對此情況,一方面需要醫(yī)療機構(gòu)堅持原則,主動作為,不要迎合錯誤的歷史數(shù)據(jù),而是把真實的數(shù)據(jù)體現(xiàn)出來,通過逐年調(diào)整,盡快使該DRG點數(shù)回歸合理;另一方面,在以詳盡、合理的數(shù)據(jù)測算為依據(jù),并有充分理由的前提下,經(jīng)專家論證,不合理的DRG點數(shù)當年即可進行調(diào)整。

            七、醫(yī)療機構(gòu)不符合DRG改革原則和精神的違規(guī)行為主要有哪些?

            第一,沖量。在疾病譜沒有明顯變化的情況下,醫(yī)療服務數(shù)量和服務總點數(shù)大幅增加。服務能力較弱的醫(yī)療機構(gòu),易于低標準入院、輕癥入院、分解住院;龍頭醫(yī)院和專科優(yōu)勢醫(yī)院沖量行為更多表現(xiàn)為通過套高診斷、診斷升級及不合理的內(nèi)科外科化、內(nèi)科醫(yī)技化、外科術式升級等方式來獲得盡可能多的點數(shù)。

            第二,縮減服務。外科病例以縮短住院天數(shù)為主要外在表現(xiàn),即使對尚未達到出院標準的患者也要求提前出院或轉(zhuǎn)為康復;內(nèi)科病例主要表現(xiàn)為一旦費用接近基準點數(shù),即要求病人出院。

            第三,推諉重癥患者。

            總之,違規(guī)行為導致的直接后果就是入組錯誤。除了上述主觀上存在為多獲利潤故意套高、套低、縮減服務的可能外,客觀上還存在著業(yè)務不熟、隨意填寫病案首頁的情況,同樣也會導致入組錯誤。

            八、違規(guī)行為的危害后果和醫(yī)保部門的應對舉措是什么?

            違規(guī)行為可能一時得利,但貽害無窮。沖量后總點數(shù)“注水”,但是點值會不合理下降;縮減服務,追求每一個病例盈利,會導致病組點數(shù)的逐年下降,出現(xiàn)病組的“死亡螺旋”困境;推諉重癥患者一方面會導致醫(yī)患關系、?;缄P系惡化,另一方面醫(yī)療機構(gòu)的診療能力也將難以提升。

            任何非正常行為都會在真實世界的大數(shù)據(jù)中有所映射。近期,我們深入研究了DRG-PPS點數(shù)付費模式下監(jiān)管工作運行規(guī)律,按照“點面結(jié)合,立體防控”的總思路,逐步健全DRG付費模式下的監(jiān)管體系,確保有限的醫(yī)保基金用在刀刃上。在點的監(jiān)管上,從合規(guī)性、反套高、反套低等3個維度,建立了一期監(jiān)管規(guī)則,其中剛性規(guī)則28條,疑點規(guī)則2條,分條明確了規(guī)則內(nèi)涵、違規(guī)性質(zhì)、處罰辦法。在面的監(jiān)管上,我們圍繞“費用發(fā)生情況”“醫(yī)療服務質(zhì)量”“入組情況”“病組病例異常變化”等4個維度,運用大數(shù)據(jù)分析技術,逐月、逐季度、逐年對于DRG付費的病案、病組、人次、費用等進行綜合分析挖掘,對醫(yī)療機構(gòu)的病案質(zhì)量、醫(yī)療服務質(zhì)量和效率等進行橫向和縱向的綜合研判,分析比較,對共性問題“出標準”集中查糾,個性問題“點對點”依規(guī)處理。

            在此,我們也期待著各醫(yī)療機構(gòu)不要把DRG改革看作是醫(yī)院之間通過沖量等行為來搶預算、搶工分的零和博弈,而是通過修煉內(nèi)功、控費增效,憑借醫(yī)療技術和服務能力的合理競爭,達到多方共贏的競合博弈。

            九、為了確保改革順利推進,醫(yī)保部門在機制建設上還有什么打算?

            任何一種支付方式不都是完美的。毋庸諱言,DRG也有其天然的缺點和不足。實踐中,我們將不斷完善五項機制,即核心要素管理與調(diào)整機制、績效管理與激勵約束機制、多方參與的評價與爭議處理機制、協(xié)同推進多元復合支付方式改革的工作機制、多方參與協(xié)作共贏的工作機制,努力縮小DRG的天然缺陷,不斷推進醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。其中,在病組、點數(shù)和差異系數(shù)的調(diào)整,傾斜支持的范圍和方向,爭議問題的發(fā)現(xiàn)和研究解決等方面,將充分聽取各家醫(yī)療機構(gòu)和各位醫(yī)務人員的意見和建議,努力形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

            各定點醫(yī)療機構(gòu)、各位專家同仁,徐州是淮海經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療高地,醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多,醫(yī)療衛(wèi)生實力強;徐州醫(yī)保具有鮮明的改革創(chuàng)新精神,是全省乃至全國醫(yī)保支付方式改革的先行者,按病種收付費改革在全國產(chǎn)生了重要影響;徐州地理區(qū)位優(yōu)越,本地具有近1000萬參保人員,可輻射淮海經(jīng)濟區(qū)1.2億人口。從醫(yī)、保、患三方來看,徐州都具有推動DRG付費改革走在全省前列的勇氣和底氣。讓我們攜起手來,以改革為動力,向管理要效益,努力推動DRG付費改革行穩(wěn)致遠,合力為老百姓提供更有價值、更為可靠、更加便捷的醫(yī)療保障,不斷增強人民群眾的幸福感安全感獲得感!

             

            徐州市醫(yī)療保障局
            2022年4月11日

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