在守正創(chuàng)新中凝聚DRG改革的磅礴力量

在守正創(chuàng)新中凝聚DRG改革的磅礴力量
    ——致各定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務工作者的一封信

各定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務工作者：

根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，我們正在全市范圍內(nèi)迅速、全面、精準地推進住院醫(yī)療服務按DRG付費改革。這是一場醫(yī)保支付方面的深刻變革，涉及到各醫(yī)療機構(gòu)基金份額分配，沖擊著醫(yī)務人員固有的診療服務意識，也進一步規(guī)范了醫(yī)保部門的服務管理行為。

DRG對很多人來講是一個陌生事物。改革推進過程中，大家有一些疑問、困惑，甚至是怨言，這非常正常，關鍵是我們要在找準問題的前提下，準確認識DRG、合理使用DRG，在守正創(chuàng)新中凝聚起DRG改革的磅礴力量，共同推進我市DRG付費改革走向成功。基于此，我們組織有關人員對當前大家關心的9個方面的問題進行了梳理，供大家在工作中參考。

一、什么是DRG？

按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRG）是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一，實質(zhì)上是一種病例組合分類方案。DRG分組的基本理念是：疾病類型不同，應該區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，也應區(qū)分開。為了實現(xiàn)上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別；治療方式通過“手術或操作”來區(qū)分；病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重（新生兒病例）、其它診斷尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來反映。

DRG付費實質(zhì)上是按病組付費，從醫(yī)院“點菜”醫(yī)保“買單”的“后付費”醫(yī)保付費模式，轉(zhuǎn)型為醫(yī)保“打包”的“預付費”醫(yī)保付費模式，是我市大力推行的按病種收付費的升級版。

二、為什么要推行DRG？

DRG是有效控制醫(yī)療費用不合理增長，建立公立醫(yī)院運行補償新機制，實現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏和推進分級診療、促進服務模式轉(zhuǎn)變的重要手段和可行模式。DRG付費與按項目付費相比，其主要區(qū)別在于：對于醫(yī)保管理部門來講，在基金總額控制指標制定方面，由醫(yī)保局為每家醫(yī)療機構(gòu)分配基金總額預算指標，變?yōu)榱送粎^(qū)域或者同一層級的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身工作量自行分配基金。對于醫(yī)療機構(gòu)來講，各項醫(yī)療服務（包括藥品、耗材、檢查）由醫(yī)療機構(gòu)的贏利項目變?yōu)榱俗陨矸粘杀?。對于參保人員來講，自醫(yī)療機構(gòu)的主動控費動力不斷增加的情況下，可以有效減輕參保人員個人醫(yī)療費用負擔，引導和推進分級診療。

為此，國家醫(yī)療保障局決定在全國范圍內(nèi)推廣按病種付費模式，專門印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋全國所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

三、CHS-DRG的ADRG和細分組方案是怎么形成的？

CHS-DRG的制定，依托于中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會，建立了常態(tài)化臨床論證機制。由中華醫(yī)學會30個分會44名主委、副主委，29名常務委員，150余名專家，及243名醫(yī)保、病案管理者共同參與，召開36次論證會，形成最新的ADRG376組核心分組；由中華口腔醫(yī)學會5名專委會主任、副主任，及多名醫(yī)保及病案管理者參與，開展口腔科核心分組的臨床論證?？梢哉fCHS-DRG集結(jié)了全國最權威的臨床專家智慧形成分組，豎起了全國標桿。

同時，國家醫(yī)療保障局收集了30個試點城市從2016年到2021年間1億多份住院病歷數(shù)據(jù)，以大數(shù)據(jù)支撐，最終形成最新的628組細分分組，應該說可以充分代表每個病例的特點。

四、我市細分組方案和病組點數(shù)是如何形成的？

我市細分組方案以國家醫(yī)療保障局376組核心分組為依據(jù)，遵循“同一個DRG內(nèi)的病例臨床過程相似，資源消耗相近”的規(guī)定，為了更加照顧醫(yī)療機構(gòu)的實際需求，在國家628組細分分組的基礎上，進一步細分了“伴嚴重（一般、不伴）合并癥或并發(fā)癥”。各DRG的基準點數(shù)嚴格按照前三年歷史運行數(shù)據(jù)計算得出。考慮到DRG啟動之初的幾年數(shù)據(jù)質(zhì)量不穩(wěn)定的因素，2022年至2023年，計算基準點數(shù)時使用的前三年費用占比為1∶2∶7；2024年及以后年度，確定為3∶3∶4。近期，2022年度的細分組方案和基準點數(shù)將征求大家的意見和建議，然后經(jīng)專家論證，進一步調(diào)整優(yōu)化后正式予以公布。

五、醫(yī)療機構(gòu)如何盡快適應DRG這一新的醫(yī)保支付方式？

第一，醫(yī)療機構(gòu)需要及時調(diào)整發(fā)展理念。在打包付費的前提下，如果多開藥、多開貴藥，多開耗材、多開貴的耗材，多做檢查，就一定會超出打包支付的費用，超出的部分就需要醫(yī)療機構(gòu)自己承擔，會成為沉重的負擔。所以要調(diào)整理念，把水分擠干，把診療路徑達到最優(yōu)，結(jié)余下來的費用才是醫(yī)療機構(gòu)的價值體現(xiàn)。

第二，醫(yī)療機構(gòu)需要主動進行臨床路徑的標準化。原來對于一種病的治療，不同的醫(yī)院臨床路徑不一樣，同一個醫(yī)院的不同醫(yī)生臨床路徑也可能不一樣，治療過度個性化?，F(xiàn)在有國家分組的約束，必將鼓勵以國家病組分組方案為平臺，形成比較高效、趨同、標準化的臨床路徑。

第三，醫(yī)療機構(gòu)需要改變管理理念。醫(yī)院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而會給醫(yī)院帶來沉重的負擔，而是要選擇適合本醫(yī)院的、有自身特色的發(fā)展方向。

六、如何正確看待病例的盈利和虧損？

第一，組內(nèi)病例有的盈利，有的虧損，這是非常正常的現(xiàn)象。DRG為“病例組合”，同一個DRG內(nèi)可能涵蓋幾十個、甚至上百個病種，他們臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗相近，但不絕對相同，所以每一份病例的費用就會圍繞著基準點數(shù)上下波動。

第二，破除“每一份病例都要盈利”的錯誤理念。DRG付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)應該變“向每一份病例要盈利”為“向每一份病例要效益”，在嚴格執(zhí)行好臨床路徑的前提下，根據(jù)DRG臨床路徑測算出特殊病例的實際付費空間，在院內(nèi)賦予這些特殊病例一個新的權重作為院內(nèi)考核的標準，用盈利病例結(jié)余下來的錢彌補院內(nèi)賦予權重的病例的正常虧損，最后追求總體盈利。這樣既能保證科室開展治療大重病技術的積極性，又能達到合理控制成本的目的。基于病例盈虧互補的情況，醫(yī)療機構(gòu)也應該同步完善院內(nèi)薪酬和考核體系，逐步調(diào)整為主要以醫(yī)生的工作量、工作難度和工作效率為評價指標，合理進行績效分配，破除簡單地以盈利多少進行績效分配的固有做法。

第三，目前制度上已經(jīng)有了一些措施彌補個別病例的大幅虧損?！缎熘菔谢踞t(yī)療保險住院費用DRG點數(shù)付費辦法》對于高倍率病例、高額費用病例的醫(yī)保支付機制進行了明確，部分因為情況特殊，即使執(zhí)行了規(guī)范臨床路徑仍然會大幅虧損的病例將會得到適當補償。

當然，由于歷史數(shù)據(jù)的不真實、不準確，導致個別DRG點數(shù)過低，可能出現(xiàn)組內(nèi)大部分病例都會虧損的情況。對此情況，一方面需要醫(yī)療機構(gòu)堅持原則，主動作為，不要迎合錯誤的歷史數(shù)據(jù)，而是把真實的數(shù)據(jù)體現(xiàn)出來，通過逐年調(diào)整，盡快使該DRG點數(shù)回歸合理；另一方面，在以詳盡、合理的數(shù)據(jù)測算為依據(jù)，并有充分理由的前提下，經(jīng)專家論證，不合理的DRG點數(shù)當年即可進行調(diào)整。

七、醫(yī)療機構(gòu)不符合DRG改革原則和精神的違規(guī)行為主要有哪些？

第一，沖量。在疾病譜沒有明顯變化的情況下，醫(yī)療服務數(shù)量和服務總點數(shù)大幅增加。服務能力較弱的醫(yī)療機構(gòu)，易于低標準入院、輕癥入院、分解住院；龍頭醫(yī)院和專科優(yōu)勢醫(yī)院沖量行為更多表現(xiàn)為通過套高診斷、診斷升級及不合理的內(nèi)科外科化、內(nèi)科醫(yī)技化、外科術式升級等方式來獲得盡可能多的點數(shù)。

第二，縮減服務。外科病例以縮短住院天數(shù)為主要外在表現(xiàn)，即使對尚未達到出院標準的患者也要求提前出院或轉(zhuǎn)為康復；內(nèi)科病例主要表現(xiàn)為一旦費用接近基準點數(shù)，即要求病人出院。

第三，推諉重癥患者。

總之，違規(guī)行為導致的直接后果就是入組錯誤。除了上述主觀上存在為多獲利潤故意套高、套低、縮減服務的可能外，客觀上還存在著業(yè)務不熟、隨意填寫病案首頁的情況，同樣也會導致入組錯誤。

八、違規(guī)行為的危害后果和醫(yī)保部門的應對舉措是什么？

違規(guī)行為可能一時得利，但貽害無窮。沖量后總點數(shù)“注水”，但是點值會不合理下降；縮減服務，追求每一個病例盈利，會導致病組點數(shù)的逐年下降，出現(xiàn)病組的“死亡螺旋”困境；推諉重癥患者一方面會導致醫(yī)患關系、?；缄P系惡化，另一方面醫(yī)療機構(gòu)的診療能力也將難以提升。

任何非正常行為都會在真實世界的大數(shù)據(jù)中有所映射。近期，我們深入研究了DRG-PPS點數(shù)付費模式下監(jiān)管工作運行規(guī)律，按照“點面結(jié)合，立體防控”的總思路，逐步健全DRG付費模式下的監(jiān)管體系，確保有限的醫(yī)保基金用在刀刃上。在點的監(jiān)管上，從合規(guī)性、反套高、反套低等3個維度，建立了一期監(jiān)管規(guī)則，其中剛性規(guī)則28條，疑點規(guī)則2條，分條明確了規(guī)則內(nèi)涵、違規(guī)性質(zhì)、處罰辦法。在面的監(jiān)管上，我們圍繞“費用發(fā)生情況”“醫(yī)療服務質(zhì)量”“入組情況”“病組病例異常變化”等4個維度，運用大數(shù)據(jù)分析技術，逐月、逐季度、逐年對于DRG付費的病案、病組、人次、費用等進行綜合分析挖掘，對醫(yī)療機構(gòu)的病案質(zhì)量、醫(yī)療服務質(zhì)量和效率等進行橫向和縱向的綜合研判，分析比較，對共性問題“出標準”集中查糾，個性問題“點對點”依規(guī)處理。

在此，我們也期待著各醫(yī)療機構(gòu)不要把DRG改革看作是醫(yī)院之間通過沖量等行為來搶預算、搶工分的零和博弈，而是通過修煉內(nèi)功、控費增效，憑借醫(yī)療技術和服務能力的合理競爭，達到多方共贏的競合博弈。

九、為了確保改革順利推進，醫(yī)保部門在機制建設上還有什么打算？

任何一種支付方式不都是完美的。毋庸諱言，DRG也有其天然的缺點和不足。實踐中，我們將不斷完善五項機制，即核心要素管理與調(diào)整機制、績效管理與激勵約束機制、多方參與的評價與爭議處理機制、協(xié)同推進多元復合支付方式改革的工作機制、多方參與協(xié)作共贏的工作機制，努力縮小DRG的天然缺陷，不斷推進醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。其中，在病組、點數(shù)和差異系數(shù)的調(diào)整，傾斜支持的范圍和方向，爭議問題的發(fā)現(xiàn)和研究解決等方面，將充分聽取各家醫(yī)療機構(gòu)和各位醫(yī)務人員的意見和建議，努力形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

各定點醫(yī)療機構(gòu)、各位專家同仁，徐州是淮海經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療高地，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多，醫(yī)療衛(wèi)生實力強；徐州醫(yī)保具有鮮明的改革創(chuàng)新精神，是全省乃至全國醫(yī)保支付方式改革的先行者，按病種收付費改革在全國產(chǎn)生了重要影響；徐州地理區(qū)位優(yōu)越，本地具有近1000萬參保人員，可輻射淮海經(jīng)濟區(qū)1.2億人口。從醫(yī)、保、患三方來看，徐州都具有推動DRG付費改革走在全省前列的勇氣和底氣。讓我們攜起手來，以改革為動力，向管理要效益，努力推動DRG付費改革行穩(wěn)致遠，合力為老百姓提供更有價值、更為可靠、更加便捷的醫(yī)療保障，不斷增強人民群眾的幸福感安全感獲得感！

 

徐州市醫(yī)療保障局
2022年4月11日